SIRA
NO. DOĞUM TARİHİ
DOĞUM
YERİ YAKINLIĞI (1) TC KİMLİK NO
SIRA
NO. DEĞERİ
HİSSE
MİKTARIEDİNME TARİHİ
MALİKİN
TC KİMLİK NO
SIRA
NO.
HİSSE
DEĞERİ ÜYELİK TARİHİ
HİSSEDARIN
TC KİMLİK NO
SIRA
NO. PLAKA NO.
TAŞITIN
CİNSİ (3) MODEL YILIEDİNME TARİHİ
SAHİBİNİN
TC KİMLİK NO
SIRA
NO. MODEL YILIEDİNME TARİHİ
SAHİBİNİN
TC KİMLİK NO
SİCİL NO.
3628 sayılı Kanunun 2 nci ve Mal Bildiriminde Bulunulması Hakkında Yönetmeliğin 8 nci maddesine göre mal bildiriminde bulunacak olanlar kendileri ile eşleri ve velayetleri altındaki çocuklarının taşınır ve taşınmaz mallan ile arsa ve yapı kooperatifi gibi kooperatiflerde bulunan hisselerini değerleri ne olursa olsun formun 2 nci ve
3 ncü bölümlerine kaydetmek zorundadırlar. Formun 4 - 8 nci bölümlerine kaydedilmesi gereken her türlü kara, deniz ve hava taşıt araçları, traktör, biçer döver, harman makinası ve diğer ziraat makinalan, inşaat ve iş makinalan, hayvanlar, kolleksiyon ve antika ev eşyaları ile haklan, alacaklar, borçlar ve gelirlerden, kendilerine ödeme yapılanlara aylık net ödemenin, ödeme yapılmayanlara ise GİH sınıfındaki 1 . derece Şube Müdürüne yapılan aylık net ödemenin, beş katından fazla tutardaki kısmı beyan edilir.
BÖLÜM - 1 KİMLİK BİLGİLERİ
ADI VE SOYADI
MAL BİLDİRİMİ KURUMU
GÖREVİ
BÖLÜM - 2 TAŞINMAZ MAL BİLGİLERİ
TAŞINMAZIN
CİNSİ (2) ADRESİ (mahal, ada, parsel nosu dahil)
BÖLÜM - 3 KOOPERATİF BİLGİLERİ
BÖLÜM - 4 TAŞINIR MAL BİLGİLERİ
KOOPERATİFİN ADI VE YERİ
A -TAŞIT BİLGİLERİ
TAŞITIN
MARKASI EDİNME DEĞERİ
B - DİĞER TAŞINIR MALLAR
TAŞINIR MALIN CİNSİ (4) EDİNME DEĞERİ
SIRA
NO. PARA VEYA MENKUL DEĞERİN NİTELİĞİ (5)
SAHİBİNİN
TC KİMLİK NO
SIRA
NO.
SAHİBİNİN
TC KİMLİK NO
SIRA
NO.
SIRA
NO.
SAHİBİNİN
TC KİMLİK NO
ADI :
SOYADI :
TARİH :
DEĞERİ
BÖLÜM - 5 BANKA VE MENKUL DEĞERLERE AİT BİLGİLER
BÖLÜM -6 ALTIN VE MÜCEVHERAT BİLGİLERİ
MİKTARI CİNSİ
CİNSİ
BORÇLUNUN ADI VE SOYADI (6)
BÖLÜM - 8 HAKLAR VE BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI
ALACAKLININ ADI VE SOYADI (6)
MİKTARI
BÖLÜM -7 BORÇ -ALACAK BİLGİLERİ
HAK (7) VEYA BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI EDİNME ŞEKLİ
BORÇ / ALACAK TUTARI
7) Menkul mallara ait ihtira berati, alameti farika ve telif hakkı gibi haklar yazılacaktır.
1) Yakınlığı sütununa "kendi", "eşi" veya "çocuğu" ibaresi yazılacaktır.
BİLDİRİM SAHİBİNİNAÇIKLAMALAR
İMZA
2) Bu bölüme "bina", "arsa" veya "arazi" yazılacaktır.
3) Bu bölüme kara, deniz veya hava ulaşım araçları yazılacaktır,
4) Silah, pul, diğer kolleksiyonlar, antikalar, kıymetli tablolar, hayvanlar vs.
5) Yurtiçindeki veya yurt dışındaki bankalar ile özel finans kuruluşlarında bulunan para veya menkuldeğerler yazılacaktır.
6) Tüzel kişilerde unvan yazılacaktır.