DOĞUM YERİ VE TARİHİ
3713/21 KAPSAMINDAKİLERLE İLGİLİ DURUM BELGESİ
HAYATINI KAYBEDENLERİN AYLIK BAĞLANACAK YAKINLARI İLE YARALANAN VEYA SAKAT KALANLAR HAKKINDA BİLGİLER
ADI SOYADI
BABA ADI
TEDAVİ SÜRESİ VE KESİN SAĞLIK RAPORU VEYA KURUL RAPORUNUN AÇIKLANMASI
OLAY HAKKINDA YETKİLİLERİN KANAATLERİ
NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER
OLAYIN ÖZETİ
DURUMU
TELEFON NUMARASI
E-POSTA
SON İKAMETGAH ADRESİ
AÇIKLAMALAR
Olayın3713sayılıKanunun21incimaddesindesayılanolaylardanolmadığınınsonradananlaşılması halindeveyabubelgeningerçeğeaykırıdüzenlendiğinintespitihalinde,yersizyapılanödemelerile normaldealınmasıgerekenancakolayınkapsamdasayılmasındandolayıalınmayantutarlargenel hükümleregöreSosyalGüvenlikKurumuncagerialınacakolup,gerekirseayrıcaTürkCezaKanunun uyarınca suç duyurusunda bulunulacaktır.
BU FORM ...../...../.......... TARİHİNE KADAR GEÇERLİDİR.
KARARA ESAS OLAN OLAY
OLAYIN MEYDANA GELDİĞİ YER
TARİH VE SAATİ
Adıgeçen,3713sayılıKanunun21incimaddesiileilgiliyönetmelikhükümlerinegöredeğerlendirilmeye alınması uygundur.
ONAY
VALİ
ONAY
KAYMAKAM VEYA VALİ
YARDIMCISI
ONAY
JANDARMA KOMUTANI
Olay3713ve2330sayılıKanun kapsamındadır.Olaydaşahsın kasdı yoktur. …../…../………..
Olay3713ve2330sayılıKanun kapsamındadır.Olaydaşahsın kasdı yoktur. …../…../………..
Olay3713ve2330sayılıKanun kapsamındadır.Olaydaşahsınkasdı yoktur. …../…../………..